キムリア治療施設へ患者さんの紹介をご検討いただいている先⽣⽅へ
対象患者チェックリスト
（患者紹介用フォーム）
リンパ腫
（DLBCL）
白血病
（B-ALL）
びまん性大細胞型B細胞リンパ腫（DLBCL）
対象患者が下記のすべての項目に該当することを確認し、ご紹介をお願いします
すべての項⽬をチェックいただくとキムリア患者紹介用フォームをダウンロードいただけます
- 初発の患者では化学療法を2回以上、再発の患者では再発後に化学療法を1回以上施行し、化学療法により完全奏効が得られなかった又は完全奏効が得られたが再発した場合
- 濾胞性リンパ腫が形質転換した患者では通算2回以上の化学療法を施行し、形質転換後には化学療法を1回以上施行したが、形質転換後の化学療法により完全奏効が得られなかった又は完全奏効が得られたが再発した場合
該当しない項目がある場合、他の治療法を検討してください
対象患者へご説明ください
以下のキムリア患者紹介用フォーム（DLBCL）PDFをダウンロードして必要事項を⼊⼒し、治療施設への情報提供にご利⽤ください
上記対象患者チェックリストのすべての項⽬をチェックいただくとダウンロードいただけます
フォーム
（DLBCL）
治療施設への初回ご紹介の際にご利⽤ください
受診時フォーム
（DLBCL）
治療施設への紹介確定後、詳細情報を提供する際にご利⽤ください
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B細胞性急性リンパ芽球性⽩⾎病（B-ALL）
対象患者が下記のすべての項目に該当することを確認し、ご紹介をお願いします
すべての項⽬をチェックいただくとキムリア患者紹介用フォームをダウンロードいただけます
- 初発の患者では標準的な化学療法を2回以上施行したが寛解が得られない場合
- 再発の患者では化学療法を1回以上施行したが寛解が得られない場合
- 同種造血幹細胞移植の適応とならない又は同種造血幹細胞移植後に再発した場合
該当しない項目がある場合、他の治療法を検討してください
対象患者へご説明ください
以下のキムリア患者紹介用フォーム（B-ALL）PDFをダウンロードして必要事項を⼊⼒し、治療施設への情報提供にご利⽤ください
上記対象患者チェックリストのすべての項⽬をチェックいただくとダウンロードいただけます
フォーム
（B-ALL）
治療施設への初回ご紹介の際にご利⽤ください
受診時フォーム
（B-ALL）
治療施設への紹介確定後、詳細情報を提供する際にご利⽤ください
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濾胞性リンパ腫（FL）
対象患者が下記のすべての項目に該当することを確認し、ご紹介をお願いします
すべての項⽬をチェックいただくとキムリア患者紹介用フォームをダウンロードいただけます
濾胞性リンパ腫が形質転換した患者さんにはびまん性大細胞型B細胞リンパ腫（DLBCL）のチェックリストをご使用ください
- 初発の患者では全身療法を2回以上、再発の患者では再発後に全身療法を1回以上施行し、全身療法により奏効が得られなかった又は奏効が得られたが再発した場合
該当しない項目がある場合、他の治療法を検討してください
対象患者へご説明ください
以下のキムリア患者紹介用フォーム（FL）PDFをダウンロードして必要事項を⼊⼒し、治療施設への情報提供にご利⽤ください
上記対象患者チェックリストのすべての項⽬をチェックいただくとダウンロードいただけます
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